En sykepleiediagnose er en kort, tredelt uttalelse som danner grunnlaget for en sykepleieplan. Utarbeidelse av hypotetiske sykepleieplaner er en kritisk tenkende øvelse for sykepleierstudenter. I motsetning til en medisinsk diagnose, som identifiserer en bestemt sykdom eller medisinsk tilstand, analyserer en sykepleiediagnose pasientens behov.
Trinn
Del 1 av 3: Innsamling og analyse av data
Trinn 1. Observer pasientens symptomer
Legg merke til pasientens skader eller symptomer på tilstanden. Formuler en grunnleggende beskrivelse av problemet pasienten ser ut til å ha, basert på tegn og symptomer du ser.
- For eksempel, hvis du har en pasient som ble diagnostisert med en traumatisk hjerneskade, kan de virke forvirrede og desorienterte. Du kan skrive ned at de ikke ser ut til å forstå hvor de er, eller hvorfor de er på sykehuset.
- Ikke bekymre deg for å bruke offisiell terminologi på dette tidspunktet. Du kan "oversette" observasjonene dine senere. Fokuser på å få ned det du ser med dine egne ord.
Trinn 2. Snakk med pasienten og deres nærmeste om hvordan de har det
Din faktiske sykepleiediagnose inkluderer informasjon fra pasienten så vel som de rundt dem. Familiemedlemmer og venner kan gi detaljer om endringer i pasientens oppførsel og utseende. De kan også fortelle deg hvordan pasientens tilstand påvirker dem.
- Still pasienten spørsmål for bedre å forstå svaret på tilstanden og hvordan de takler ulike symptomer. For eksempel, hvis du har en pasient som ble diagnostisert med en traumatisk hjerneskade, kan du spørre om de vet hvor de er eller hvorfor de er der. Du kan også spørre dem hvilken dag det er, eller hvem presidenten er, for å få en bedre forståelse av deres forbindelse til virkeligheten.
- Responsen og holdningen til venner og familie kan også påvirke pasientens problemer. For eksempel, hvis pasientens ektefelle er stresset eller engstelig, kan de øke pasientens angst.
Mulige spørsmål å stille
Hva gjør symptomet bedre eller verre?
Hva har du gjort for å få lettelse?
Hvordan vil du karakterisere symptomet?
Hvordan går symptomraten på en alvorlighetsskala på 1 til 10?
Når begynte symptomet? Er starten plutselig eller gradvis?
Hvor lenge varer symptomet?
Trinn 3. Vurder pasientens respons på symptomene
Se på hva pasienten har gjort for å lindre symptomene og hvordan de takler smerter eller tap av funksjon. Tenk på pasientens holdning og behandling av mennesker rundt seg, inkludert kjære og helsepersonell.
For eksempel, hvis pasienten er trassig og slår ut mot kjære eller hos helsepersonell, kan de ha store smerter eller ha høy angst
Trinn 4. Skille mellom objektive og subjektive data
Subjektive data er hva pasienten forteller deg om hvordan de føler. Det er deres oppfatning, og kan ikke verifiseres. Objektive data, derimot, kommer fra observasjoner som er målbare og verifiserbare ved hjelp av vitenskapelige metoder.
- Data for å støtte din faktiske diagnose kan være enten objektiv eller subjektiv. Objektive data er generelt viktigere for å danne grunnlaget for diagnosen din. Imidlertid kan subjektive data, spesielt om pasientens smertenivå, være viktige for både diagnosen og den generelle omsorgsplanen.
- For eksempel ville subjektive data være at pasienten sa at de følte seg svimmel eller forvirret. At subjektive data kan kvantifiseres ved hjelp av objektive data, for eksempel at pasientens blodtrykk er 90/60 og pulsen er 110.
Trinn 5. Identifiser problemet som sykepleiediagnosen din vil løse
Se etter mønstre i dataene du har samlet. Ulike tegn og symptomer kan samle seg som peker på riktig diagnose.
- Fokuser på opplevelsen av pasienten og de rundt dem, ikke den medisinske diagnosen. En sykepleiediagnose gjenspeiler individet. Ingen to sykepleiediagnoser vil være like, selv for to pasienter som har samme tilstand.
- La oss for eksempel si at pasienten din er diagnostisert med hjernerystelse. Din sykepleiediagnose vil inneholde det pasienten trenger for å hjelpe med denne tilstanden. Det kan inkludere regelmessige kontroller for å sikre at pasienten holder seg våken. Still spørsmål som "hvilken dag er det?" og "hvor er du?", for å sikre at pasienten er orientert med tid og sted, og også se etter tegn på forvirring.
- Pasienter vil ofte ha mer enn ett problem som må løses. Diagnostiser hvert problem separat.
Tips:
Når det er mulig, bekreft diagnosen med pasienten, familien eller en annen sykepleier før du begynner arbeidet med behandlingsplanen. For eksempel, hvis du har en pasient med en traumatisk hjerneskade og du har diagnostisert "kronisk forvirring", kan du snakke med familie og andre sykepleiere for å bekrefte at pasienten virker konsekvent forvirret og desorientert.
Del 2 av 3: Identifisere relaterte faktorer
Trinn 1. Se etter kilden til pasientens problem
Når du har diagnostisert problemet du vil ta opp fra sykepleieperspektivet, må du finne ut hvorfor pasienten har det problemet. Dette vil hjelpe deg med å bestemme hvilke sykepleieintervensjoner som vil fungere for å lindre problemet.
- Anta for eksempel at du har diagnostisert kroniske smerter. Pasienten har nylig ryggmargsskade. Ryggmargsskaden er mest sannsynlig årsaken eller kilden til den smerten.
- Pasientens medisinske diagnose kan gi noen veiledning her. For eksempel, hvis du har en pasient som nylig ble diagnostisert med kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), er denne sykdommen mest sannsynlig kilden til sykepleiediagnosen din vedvarende hoste.
- Husk at pasienter kan ha mer enn én diagnose. Det er best å rangere dem etter alvorlighetsgrad for å gjøre det lettere å møte pasientens behov. Du kan finne dem oppført i rekkefølge etter bekymring på legens synopsis. Det er normalt at ordren endres i løpet av behandlingen, så vær oppmerksom på pasientens endrede behov.
Trinn 2. Vurder pasientens historie og generelle helse
Gjennomgå pasientens diagram og poster for å bestemme faktorer knyttet til deres nåværende tilstand. Laboratorierapporter og samtaler med andre medlemmer av helsevesenet kan også være relevante.
- For eksempel, hvis pasienten er en kronisk røyker, kan røyking være en relatert faktor i vedvarende hoste eller pustevansker.
- Pasienten og deres nærmeste kan også gi deg innsikt i pasientens medisinske historie og fortelle deg om de siste endringene i atferd.
Trinn 3. Inkluder potensielle problemer når du bestemmer relaterte faktorer
Basert på din kunnskap om pasientens tilstand, liste opp symptomer eller problemer de kan oppleve på grunn av deres nåværende symptomer mens de gjennomgår behandling. Tenk på andre symptomer eller problemer som har en tendens til å samle seg sammen med problemene pasienten har.
For eksempel, hvis du har en pasient som har en vedvarende hoste, vil søvnmønsterforstyrrelse relatert til hosten være et potensielt problem knyttet til den første diagnosen. Forutse disse potensielle problemene hjelper deg med å tilpasse behandlingen for pasienten
Del 3 av 3: Lag din kliniske vurdering
Trinn 1. Finn den mest passende sykepleiediagnosen
Slå opp den offisielle terminologien for problemet du observerte. Bruk NANDA-I og andre sykepleiebøker du har for å veilede deg. Skriv ned den offisielle terminologien du finner som passer best til pasientens behov og tilstand.
Når du har sykepleiediagnosen, kan du også slå opp potensielle utfall og sykepleieintervensjoner som passer for din pasient. Tenk på hvordan hver av disse gjelder for denne spesifikke pasienten
Trinn 2. Ta sammen de relaterte faktorene for diagnosen
Den neste delen av sykepleiediagnosen viser de relaterte faktorene eller årsakene til pasientens problem. Slå opp de standardiserte begrepene for disse faktorene i lærebøkene dine, hvis du ikke allerede kjenner dem.
- De relaterte faktorene utgjør den andre delen av sykepleiediagnosen. Etter den spesifikke diagnosen skriver du "relatert til" (også forkortet "r/t") eller sekundært til, etterfulgt av kildelisten eller årsakene du har funnet for det problemet.
- Anta for eksempel at du har en pasient med kronisk forvirring etter en traumatisk hjerneskade. Du kan skrive dette opp som "kronisk forvirring, mulig traumatisk hjerneskade" eller "kronisk forvirring sekundær til traumatisk hjerneskade bekreftet av MR".
- Sørg for at du jobber innenfor legens diagnose. Hvis diagnosen ikke er endelig, referer du til arbeidsdiagnosen som "mulig".
Trinn 3. Oppsummer dataene i en "AEB" -erklæring
"AEB" er en vanlig sykepleieforkortelse for "som det fremgår av." Se gjennom dataene du har samlet for å isolere egenskaper som demonstrerer problemet du har diagnostisert.
- Lærebøkene dine vil sannsynligvis ha lister over egenskaper som er relatert til en bestemt diagnose. Inkluder imidlertid bare egenskapene du har observert hos denne pasienten.
- Legg merke til om dataene er subjektive eller objektive.
Eksempler på sykepleiediagnose
Kronisk smerte r/t ryggmargs-skade AEB pasientens uttalelser, forespørsel om smertestillende medisiner, manglende evne til å fullføre behandlingen uten c/o smerte.
Kronisk forvirring r/t traumatisk hjerneskade AEB desorientering og kognitiv dysfunksjon.
Tips
- En god sykepleiediagnose vil fortelle legen hva du mener er galt med pasienten, hva de trenger og hvorfor. Imidlertid stiller det faktisk ikke en diagnose. Legen diagnostiserer alltid pasienten, og sykepleiediagnosen din bør ikke anta hva diagnosen vil være.
- Det er best å si at en pasient "ser ut" eller "ser ut" til å lide av symptomene sine eller den mistenkte diagnosen til legen fullfører den offisielle diagnosen.
- Du kan tenke på sykepleiediagnosen din som et veikart som vil hjelpe legen lettere å stille diagnosen. Imidlertid bør det ikke peke legen i noen bestemt retning.
- Tenk på deg selv som pasientens advokat. Snakk om deres behov, for eksempel "denne pasienten kan trenge mer smertestillende medisiner fordi den nåværende dosen ikke kontrollerer smerten." Du kan også foreslå flere tester hvis du tror de er nødvendige. Bare husk at legen vil ta den endelige avgjørelsen om behandlingen.
