Nesten hvert møte mellom medisinsk personell og en pasient inkluderer å ta en medisinsk historie. Detaljnivået historien inneholder, avhenger av pasientens hovedklage og om tiden er en faktor. Når det er tid for en fullstendig historie, kan den inkludere primær-, sekundær- og tertiærhistorikk til hovedklagen, en gjennomgang av pasientens symptomer og en tidligere medisinsk historie.
Trinn
Trinn 1. Ta ned pasientens navn, alder, høyde, vekt og hovedklage eller klager
Trinn 2. Samle hovedhistorikken
- Be pasienten om å utdype hovedklagen eller klager. Spesielt spør om noe som pasienten var uklar om eller som du ikke forstår.
- Få spesifikke tall for ting som hvor lenge pasienten har hatt symptomene eller hvor mye smerte, på en skala fra 0 til 10, opplever pasienten.
- Registrer så nøyaktig du kan, hva pasienten forteller deg. Ikke legg tolkningen din til det du hører.
Trinn 3. Utvid med den sekundære historien
Det er her du spør om eventuelle symptomer pasienten opplever som er relatert til hovedklagen. Tilhørende symptomer er ofte nøkkelen til å stille en korrekt diagnose.
Pasienten kan ikke gjenkjenne at tilhørende symptomer er relatert til hovedklagen, og kan ikke engang se dem som symptomer. Du må tolke det du hører for å fullføre denne delen av medisinsk historie
Trinn 4. Ta den tertiære historien
Dette er alt i pasientens tidligere medisinske historie som kan ha noe å gjøre med den nåværende sjefsklagen. På dette tidspunktet kan du allerede være ganske sikker på diagnosen, slik at du kan begynne med spesifikke problemer eller hendelser som støtter den.
Trinn 5. Inkluder en gjennomgang av symptomer
Dette er ganske enkelt en liste, etter område av kroppen, over alt som pasienten føler kanskje ikke er normalt. Det er best å ha listen over kroppsområder i tankene når du spør pasienten, slik at du ikke glemmer å spørre om hver enkelt. Spør pasienten om disse områdene:
- Generell grunnlov
- Hud og bryster
- Øyne, ører, nese, hals og munn
- Sirkulasjonssystem
- Luftveiene
- Mage -tarmsystemet
- Kjønnsorganer og urinsystem
- Muskel -skjelettsystemet
- Nevrologiske eller psykologiske symptomer
- Immunologisk, lymfatisk og endokrint system
Trinn 6. Intervju pasienten for en tidligere medisinsk historie
Dette er bakgrunnsinformasjon om alt som har med pasientens helse å gjøre, ikke bare den nåværende sjefsklagen. Det bør i det minste inneholde følgende, men vær forberedt på å fjerne all informasjon pasienten gir deg som kan være relevant:
- Allergi og legemiddelreaksjoner
- Nåværende medisiner, inkludert reseptfrie legemidler
- Nåværende og tidligere medisinske eller psykiatriske sykdommer eller tilstander
- Tidligere sykehusinnleggelser
- Immuniseringsstatus
- Bruk av tobakk, alkohol eller narkotika
- Reproduktiv status (hvis kvinne), inkludert dato for siste menstruasjon, siste gynekologiske undersøkelse, graviditet og prevensjonsmetode
- Informasjon om barn
- Familiestatus, inkludert om pasienten er gift, hvem pasienten lever med og andre forhold. Inkluder spørsmål om pasientens nåværende seksuelle aktivitet og historie.
- Yrke, spesielt hvis det inkluderer eksponering for farlige materialer
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
