Det er viktig å vite hvordan du skriver en medisinsk diagnose. Det er noen få trinn du må følge, slik at du, eller andre som kommer inn senere, vet hva som gikk ut på å fastslå en diagnose.
Trinn
Trinn 1. Husk at publikum for en skriftlig diagnose forstår medisinsk terminologi
Du vil kunne bruke ordlyd som er hensiktsmessig å diskutere med helsepersonell.
Trinn 2. Oppgi symptomene pasienten gir deg
List opp hvert advarselsskilt som finnes for hver indikasjon.
Trinn 3. Vurder fakta fra historien og fysiske eller medisinske vurderingsnotater
- Følg disse kronologisk bakover fra det første besøket gjennom pasientens historie for å bekrefte at symptomene henger sammen.
- Eliminere diagnoser som ikke passer din pasient gjennom en serie med hensyn og ekskludering.
Trinn 4. Forklar begrunnelsen din ved å trekke sammen all medisinsk relatert informasjon, så vel som pasientens personlige egenskaper
Tilsynelatende vanlige data om en person kan indikere et medisinsk problem i et annet tilfelle.
Trinn 5. Gi en klar forklaring for å vise hvorfor du valgte denne diagnosen for å gi pasienten
- Pek på testene som allerede er utført for å vise årsaken til problemet.
- Forklar hvordan disse evalueringene bekreftet diagnosen din, og vis avgjørende bevis.
- Bruk faktaopplysninger, for eksempel sitater om testresultater, for å sikkerhetskopiere din identifikasjon av pasientens problem.
- Identifiser de organiske problemene (hvis noen) som påvirket beslutningen for denne diagnosen.
Trinn 6. Lag en gjennomtenkt diagnose for å sikre at fakta taler for seg selv og pasientens klage knytter seg til den
Trinn 7. Skriv anbefalingene du ser for periodisk testing, og vis at det er i pasientens beste interesse
- Avtal denne testen med pasienten, og la ham eller henne få en forklaring på den mest fordelaktige timeplanen.
- Påpek behovet for fremtidig omsorg.
- Diskuter din forståelse av pasientens oppfatning av diagnosen din.
Trinn 8. Sikkerhetskopier avgjørelsen din om riktig diagnose ved å oppgi fakta som gjelder resultater funnet i passende tester
Tips
Husk at pasientrelatert dokumentasjon kan brukes i rettssaker, så hold den saklig
Advarsler
- Sørg for at pasienten er fullt klar over betydningen av diagnosen.
- Du må sikkerhetskopiere diagnosen din med saklig medisinsk begrunnelse for å unngå feilbehandlinger.
