Det finnes flere forskjellige typer "medisinsk samtykkeskjema". Du kan være en lege som trenger å lage et standardskjema som du kan bruke på kontoret. Formålet med dette skjemaet er å registrere at du fikk informert samtykke fra pasienten før du ga behandlingen. Du må kanskje også skrive et medisinsk samtykkeskjema når barnet ditt er i omsorg for en annen voksen. I denne situasjonen autoriserer skjemaet den voksne til å søke medisinsk behandling for barnet.
Trinn
Del 1 av 2: Utarbeide et medisinsk samtykkeskjema for et kontor
Trinn 1. Identifiser formålet
Hvis du er lege, må du sørge for at du får informert samtykke fra pasientene dine før du gir helsehjelp. Følgelig må du dokumentere at du ga pasienten all relevant informasjon om den medisinske tilstanden og den foreslåtte behandlingen.
Fordi du må bruke dette skjemaet igjen og igjen, for hver nye pasient, vil det i utgangspunktet være en mal som lar deg fylle ut informasjon som er unik for pasienten du møter
Trinn 2. Åpne et tekstbehandlingsdokument
Du bør sørge for at skriften og typen har en behagelig størrelse, slik at pasientene dine kan lese informasjonen på skjemaet.
Helt øverst på siden, tittel på dokumentet “Form for medisinsk samtykke”. Sett tittelen med fet skrift
Trinn 3. Identifiser deg selv
Flytt ned to mellomrom og legg deretter ned navnet på klinikken eller praksisen din. Det kan også være lurt å inkludere adressen.
Trinn 4. Lag en seksjon for pasientinformasjon
Et par linjer ned fra klinikkens navn, bør du opprette en seksjon der du kan skrive eller skrive pasientens navn. Du kan skrive "Pasientnavn:" og deretter inkludere en tom linje.
Du vil kanskje også legge igjen en linje for et pasientidentifikasjonsnummer, hvis du bruker dem
Trinn 5. Identifiser legene
Det medisinske samtykkeskjemaet bør starte med at pasienten gir samtykke til en lege som er navngitt. Du kan skrive, "Jeg godkjenner og dirigerer Dr. [navn], andre leger eller andre som er kvalifisert av legen til å utføre [behandlingen]."
- Hvis mer enn en lege praktiserer på kontoret ditt, kan du la legens navnelinje stå tom og fylle ut skjemaet individuelt for hver pasient.
- Hvis du tilbyr mer enn én standardbehandling, kan du sette inn en tom linje der "behandlingen" vises. Noen leger utfører imidlertid bare en slags operasjon, f.eks. Keisersnitt. Hvis det er din situasjon, kan det være lurt å skrive inn prosedyren du utfører regelmessig.
- Du kan også opprette separate medisinske samtykkeskjemaer for hver av dine vanligste prosedyrer.
Trinn 6. Gjør rede for uforutsette omstendigheter
I tillegg til å få samtykke til den medisinske prosedyren, må du få pasientens samtykke for uforutsette eller uventede forhold. Du må ha pasientens samtykke til ytterligere prosedyrer fordi det er ulovlig å utvide omfanget av en operasjon eller annen behandling uten samtykke.
Du kan skrive, “Legen min må kanskje utføre andre prosedyrer mens jeg behandler meg. Dette kan skje hvis han eller hun finner en uventet tilstand. Hvis legen min mener at jeg trenger ytterligere prosedyrer, godtar jeg dem.”
Trinn 7. Identifiser risiko
Du bør ha en seksjon som identifiserer kjente farer ved den medisinske prosedyren. Husk at formålet med samtykkeskjemaet er å få pasientens "informerte" samtykke. Følgelig må du gi dem beskjed om farene ved den foreslåtte behandlingen.
- Tittel på denne delen “Risker” med fet skrift.
- Lag deretter opp risikoen. Du kan opprette et eget medisinsk samtykkeskjema for hver behandling du tilbyr på kontoret. I den situasjonen kan du skrive ut de vanligste risikoene ved å bruke punktpunkter. Hvis du vil bruke det samme skjemaet for alle behandlinger, må du sannsynligvis la denne delen stå tom og deretter skrive inn de vanligste risikoene.
Trinn 8. Inkluder informasjon om generelle risikoer
De fleste medisinske prosedyrer har en viss risiko. Du kan opprette en seksjon for "Generelle risikoer". For eksempel, hvis du gjør en operasjonsform, bør du informere pasienten om de generelle risikoene som er forbundet med alle operasjoner.
Du kan skrive, “Jeg forstår at det er generelle farer ved alle invasive prosedyrer. Disse risikoene inkluderer…”og deretter inkluderer de risikoene
Trinn 9. Forklar alternativer
Du bør varsle alle pasienter om alternativer til den foreslåtte behandlingen. Denne informasjonen bør også vises i det medisinske samtykkeskjemaet.
- Tittel delen "Andre alternativer til _" og fyll ut feltet med den foreslåtte prosedyren. Deretter kan du liste opp alternativene.
- Du bør også forklare risikoen ved foreslåtte alternativer. Du bør gi plass til dette.
Trinn 10. Avslutt med samtykke avsnitt
På slutten av det medisinske samtykkeskjemaet trenger du språk der pasienten eksplisitt gir samtykke til prosedyren. Du kan trenge samtykke for flere prosedyrer. For eksempel kan du trenge samtykke til å utføre hjertekirurgi, men også for å gi blodoverføring. I dette tilfellet må du inkludere et eget samtykkeparagraf for hver prosedyre.
Du kan for eksempel skrive, “Hensikten med denne prosedyren er blitt forklart for meg. Jeg vet at medisinutøvelse ikke er en eksakt vitenskap, og at det ikke er noen garanti for utfallet av prosedyren. Jeg har blitt informert om de medisinske risikoene og resultatene knyttet til prosedyren. Jeg har også blitt fortalt om rimelige alternativer og risikoene/resultatene av disse. Jeg har også blitt informert om risikoen for behandling før.”
Trinn 11. Lag en signaturblokk
Det bør være plass, nederst i dokumentet, for pasienten eller vergen å signere og date. Du bør også lage plass til et vitnes signatur og til en oversetteres signatur.
- For vitnets underskrift, inkluder dette språket: "Jeg, _, er en ansatt som ikke er pasientens lege eller den autoriserte helsepersonell. Jeg har vært vitne til at pasienten frivillig signerte dette skjemaet.” Inkluder deretter en signaturlinje under.
- For oversetteren, ta med dette språket: "Så vidt jeg vet, forsto pasienten hva som ble oversatt og signerte skjemaet frivillig."
Del 2 av 2: Skrive et medisinsk samtykkeskjema for barnet ditt
Trinn 1. Forstå formålet
Et medisinsk samtykkeskjema for en mindreårig er en måte å gi noen tillatelse til å få medisinsk behandling for barnet ditt. Med et underskrevet medisinsk samtykkeskjema kan den voksne få øyeblikkelig medisinsk behandling; Ellers må legen eller sykehuset ringe rundt og prøve å nå deg. Det er en rekke situasjoner der du vil gi noen denne tillatelsen:
- Barnet ditt driver med sport.
- Barnet ditt skal på skoletur og vil være borte fra deg. Du vil at en voksen veileder skal ha muligheten til å få medisinsk behandling for barnet ditt.
- Barnet blir midlertidig tatt hånd om av en annen person.
Trinn 2. Se etter maler
Du kan kanskje finne en mal for medisinsk samtykke på nettet. Også for organiserte aktiviteter (som sport eller ekskursjoner) bør skolen gi deg et tomt skjema for å fylle ut og signere.
Trinn 3. Begynn å utarbeide dokumentet
Du kan begynne å lage et medisinsk samtykkeskjema ved å åpne et tomt tekstbehandlingsdokument. Angi skrift og linjeavstand til en behagelig størrelse.
Tittel også på dokumentet øverst. Du bør gi dokumentet "Form for medisinsk samtykke" fet skrift. Sentrer ordene og sørg for at de skiller seg ut. Skjemaet vil sannsynligvis bli arkivert i et arkivskap, og du vil at den voksne skal kunne finne det raskt
Trinn 4. Åpne med autorisasjon
Du bør komme til poenget og umiddelbart identifisere hvem du gir myndighet til. Skriv, "Vi, undertegnede foreldre, gir [navn person] tillatelse til å få medisinsk behandling for følgende barn …"
Trinn 5. Identifiser barna dine
Du bør oppgi barna som skjemaet for medisinsk samtykke skal gjelde for. Skriv inn det juridiske navnet, hjemmeadressen og fødselsdatoen. Still dem opp i en kolonne slik at det er lettere å lese.
Trinn 6. Inkluder medisinsk informasjon
På forhånd bør du inkludere medisinsk informasjon om barna, inkludert legen deres, helseforsikringsplan og allergi. Du bør gi denne delen tittelen "Informasjon for medisinsk behandling."
Trinn 7. Legg til en annen autorisasjons- og samtykkeseksjon
Tittel på denne delen "Autorisasjon og samtykke fra foreldre." I denne delen må du oppgi hvilken medisinsk behandling du godkjenner. Du kan være både spesifikk og generell.
- For eksempel kan du skrive, “Jeg opplyser herved at jeg har lovlig forvaring av de nevnte mindreårige. Jeg gir min autorisasjon og samtykke til [sett inn navn] for å administrere generell førstehjelp for mindre skader. Hvis skaden er livstruende eller krever akutt behandling, gir jeg autorisasjon for [navn] til å skaffe alle akuttpersonell til å transportere og behandle mindreårige barn. Jeg godkjenner også samtykke til medisinske prosedyrer, for eksempel blodtransfusjon, røntgenstråler, medisiner, bedøvelsesmidler eller annen medisinsk diagnose, behandling eller sykehusbehandling, forutsatt at det blir gjengitt på forespørsel og under tilsyn av en autorisert lege, kirurg, sykehus, tannlege eller annen behørig lisensiert lege. Jeg godtar å påta meg økonomisk ansvar for alle utgifter som medisinsk behandling og omsorg pådrar seg.”
- Legg merke til hvordan avsnittet blander spesifikke behandlinger (f.eks. "Blodtransfusjon") med generelle tillatelser for å søke medisinsk behandling (f.eks. "Annen medisinsk behandling"). Hvis du ønsker å ekskludere en behandling spesifikt, bør du oppgi den ekskluderingen separat.
Trinn 8. Avslutt med en "god vurdering" -klausul
Du vil avslutte det medisinske samtykkeskjemaet med å oppgi at du gir autorisert den utpekte voksne i forventning om at han eller hun bruker deres beste skjønn.
Du kan skrive, “Det er underforstått at denne autorisasjonen er gitt i forkant av medisinsk behandling. Den gis imidlertid til den utpekte voksne i henhold til hans eller hennes beste skjønn etter råd fra medisinsk eller akuttpersonell.”
Trinn 9. Logg på foran en notarius publicus
Du bør få signaturen din vitnet. Selv om du ikke trenger at vitnet er notarius, er det alltid lurt å bruke et. En profesjonell notar er et mer "offisielt" vitne og mer troverdig.
- Notarer kan bli funnet i de fleste store banker eller på fylkeskontoret. Du kan også finne en notar ved å besøke tinghuset.
- Sørg for å ta med tilstrekkelig personlig legitimasjon. Førerkort eller pass bør være tilstrekkelig.
