En mental helsevurdering gir et detaljert blikk på alle faktorene som bidrar til pasientens psykiske helsehistorie. Informasjonen som er lagt inn på vurderingsskjemaet skal være detaljert og ekspansiv. Pasientens psykiske helsehistorie, sykehistorie og sosiale historie bidrar til vurderingen.
Trinn
Del 1 av 3: Tilbyr bakgrunnsinformasjon
Trinn 1. Samle bakgrunnsinformasjon fra pasienten
Bakgrunnsinformasjon vil hjelpe deg med å etablere kontekst for vurderingen din. Gjør pasienten rolig, slik at intervjuet blir fruktbart og informativt. Oppretthold øyekontakt og snakk sånn at pasienten er komfortabel med å gi den informasjonen du trenger for vurderingen.
Noe av informasjonen vil være grunnleggende, for eksempel pasientens alder, kjønn og etnisitet. Noe informasjon vil fortelle mer om hva det avslører om pasienten
Trinn 2. Registrer pasientens medisinske historie
Merk av i alle boksene på vurderingen som gjelder. Legg merke til der det er nødvendig med ytterligere beskrivelse.
- Inkluder nåværende medisiner (reseptbelagt og reseptfritt).
- Legg merke til pasientens rusmisbrukshistorie.
- Oppgi alle psykiatriske legemidler som klienten tar for øyeblikket.
- Husk at noen ganger fysiske forhold kan etterligne psykiatriske sykdommer. For eksempel, hvis en pasient har ukontrollert astma og angst, kan astma faktisk provosere angsten.
Trinn 3. Registrer pasientens psykiske helsehistorie
Oppmuntre pasienten til å gi en fortelling ved hjelp av sine egne ord. Historien de gir dem, gjør det mulig for dem å beskrive assosierte sosiale omstendigheter og følelsesmessige reaksjoner som ellers ikke ville blitt avslørt.
- Husk at å stille spørsmål om pasientens psykiske helsehistorie kan virke veldig personlig for dem. Prøv å gi en rolig, åpen oppførsel slik at de føler seg komfortable med å diskutere dette med deg.
- Angi tidligere vurderinger, datoer for diagnoser, henvisninger og svar på behandlinger.
- Inkluder detaljer som refererer til begynnelsen av problemet, symptomer, tidligere behandlinger og tilbydere.
Trinn 4. Registrer kulturelle faktorer på vurderingsoppgaven
For denne delen av vurderingen bør du inkludere etnisitet, innvandring, språk, religion, seksuell legning. Legg merke til hvordan kulturelle faktorer påvirker pasientens oppførsel.
Del 2 av 3: Skrive vurderingen
Trinn 1. Fullfør et narrativt sammendrag av funnene dine
Dette er en ekspansiv skriftlig tolkning av informasjonen som samles inn og hvordan alle elementene som er registrert bidrar til pasientens presentasjonsproblem. Innse at hver komponent i pasientens historie er signifikant og vil påvirke pasientens behandling, fra pasientens hovedklage til pasientens familiehistorie.
Trinn 2. Beskriv pasientens psykiske problem
Inkluder nåværende symptomer og atferd.
- Inkluder en beskrivelse av begynnelsen av det aktuelle problemet, dets varighet og intensitet.
- Se etter ikke-verbale ledetråder fra klienten, for eksempel manglende evne til å få øyekontakt og nervøsitet.
- Observer og legg merke til pasientens hygiene, renslighet, valg av klær, oppførsel, humør og fysiske abnormiteter.
Trinn 3. Vurder pasientens psykososiale historie
Inkluder fødsel, barndom, familiehistorie og sosiale relasjoner.
- Beskriv pasientens familiehistorie og nåværende forhold.
- Angi pasientens sykehistorie og nåværende status. Eksempel "Jim er HIV-positiv og har vært det i tre år, med et T-celletall innenfor normalområdet."
- Ta for deg en omfattende liste som bidrar til faktorer fra pasientens støttesystem til utdanning og sysselsetting.
- Legg merke til pasientens styrker og svakheter. Virker pasienten villig til å jobbe med problemene som presenteres? Vil pasienten jobbe med et støttesystem på plass? Har pasienten medisinske problemer eller økonomiske problemer som kan hindre dem i å fullføre behandlingen?
Trinn 4. Vurder risikofaktorer for pasienten
Gi detaljert informasjon som gir en vurdering av risikofaktorene, bestemt av informasjon samlet inn under intervjuet.
Eksempler på risikofaktorer: Selvmord, drap, hjemløshet, traumer, omsorgssvikt, overgrep, vold i hjemmet
Trinn 5. Fullfør eksamen for mental status ved å merke av for alle bokser som gjelder
Dette vil omfatte tankeinnhold (obsessiv, hallusinasjoner, vrangforestillinger), affekt, humør og orientering. Dine kommentarer og beskrivelser kreves.
Eksempel: Atferd: "Passende", "Upassende" og følg med en beskrivelse av oppførselen
Trinn 6. Fullfør de medisinske nødvendighetskriteriene
I denne delen av vurderingen må du beskrive pasientens funksjonsnedsettelser. Kategoriene inkluderer helse, daglige aktiviteter, sosiale relasjoner og boord. De krever detaljerte beskrivelser hvis de er valgt.
Del 3 av 3: Diagnostisering og behandling av pasienten
Trinn 1. Bruk en flerdimensjonal tilnærming for å diagnostisere pasienten
Diagnostisk og statistisk håndbok for psykiske lidelser brukes til å kategorisere psykiatriske diagnoser. Formatet endrer seg imidlertid. Det nye formatet begynner med "hoveddiagnosen", og denne tilstanden bør følges av uttrykket "hoveddiagnose" eller "årsak til besøk". Forsikringsselskaper kan fortsatt kreve den gamle metoden, som vurderer fem dimensjoner (Axis). Inkluder en diagnose for hver akse:
- Akse I: Primært presentasjonsproblem (for eksempel alvorlig depressiv lidelse eller bipolar lidelse).
- Akse II: Personlighetsforstyrrelse (f.eks. Borderline personlighetsforstyrrelse) eller intellektuell funksjonshemning
- Akse III: Medisinske problemer (bare lege kan diagnostisere disse)
- Akse IV: Psykososiale og miljøproblemer
- Akse V: Global vurdering av funksjon (GAF) er en numerisk vurdering på en skala fra 0 - 100 av klientens nåværende funksjon med livsstressorene han eller hun presenterer med. En GAF-score på 91-100 betyr at pasienten er høyt fungerende og lett håndterer stressfaktorene i livet. En GAF-score på 1-10 indikerer at pasienten er en fare for seg selv og/eller andre.
Trinn 2. Anbefal behandling for pasienten
Dine anbefalinger bør være basert på ditt narrative sammendrag og vurdering. Behandlingsmålene dine må være målbare med bestemte tidsrammer for gjennomføring.
- En del av en vurdering innebærer å prøve å finne ut hva pasienten ser som det ideelle resultatet av behandlingen. Noen pasienter vil for eksempel bare gå på terapi, andre vil kanskje bare ha medisin, og andre vil foretrekke en kombinasjon av de to. Du må prøve å få pasienten dit de vil være på en måte som fremdeles er klinisk hensiktsmessig.
- Lag en liste over behandlingsmål. Eksempler: redusere risikofaktorer, redusere funksjonsnedsettelse.
- Angi planlagte forebygginger med pasientdeltakelse. Eksempler vil være sinnehåndtering, foreldretrening, problemløsning.
Trinn 3. Avslutt med å dokumentere pasientens forståelse av behandlingen
Vurderingen din skal avsluttes med en uttalelse om pasientens forståelse av behandlingsforløpet og dets mål. Denne delen av vurderingen viser at pasienten er klar over det bestemte behandlingsforløpet og er villig til å jobbe med det.
- Pasienter rapporterer bedre utfall av behandlingen når de er enige med utøverne om behandlingsforløpet.
- Sikre effektive inngrep ved å implementere en forhandlingsprosess mellom pasient og psykiatrisk helsepersonell.
Tips
- Still åpne spørsmål om pasientens problem og historie. Informasjon du legger merke til kommer fra alle deler av pasientens liv. La dem fortelle sin historie. (Å stille åpne spørsmål har den ekstra fordelen at du kan observere pasientens tankestrømsprosess.)
- Anbefaler pasienten å føre journal. Dette kan være nyttig for å avsløre spesifikke psykiske symptomer.
- Vurder alternative informasjonskilder hvis en pasient ikke er i stand til å kommunisere effektivt. Andre kilder inkluderer familiemedlemmer, saksbehandlere eller politiet. (Pasientkonfidensialitet brytes ikke hvis legen ikke mottar informasjonen.)
